Médecine et société. Les années 80.

TROISIÈME PARTIE
“Les deux dimensions
de la contre-productivité
institutionnelle.” *

“Les deux dimensions de
la contre-productivité institutionnelle.”

Par Ivan ILLICH

La médicalisation de la vie n’est qu’un aspect de la domination destructrice que le développement industriel exerce sur notre société. La surmédicalisation n’est qu’un exemple particulièrement pénible des frustrations engendrées par la surproduction. Pour pénétrer le vrai sens de la iatrogenèse sociale [1], il faut la saisir dans son contexte socio-économique général.

Pendant un siècle on a cru que le niveau de vie et l’extension du bien-être dépendaient de l’accès aux produits industriels. Il est maintenant évident que si l’on ajoute aux coûts de production les effets secondaires non désirés de la plupart des institutions, celles-ci apparaissent non comme des outils de progrès mais comme les obstacles principaux à la réalisation des objectifs qui précisément constituent leur but manifeste et technique.

La conscience qu’a le public de ce danger de surproduction est pour l’instant limitée aux entreprises industrielles qui transforment de grandes quantités de matières premières et d’énergie. Il est devenu inévitable d’accepter un ralentissement immédiat de leur taux de croissance, il est devenu nécessaire de prévoir une inversion de ce taux et une réduction [428] du volume total de production, il est devenu évident que l’équité dans l’accès aux biens que ces entreprises produisent ne peut être réalisée que si l’on réduit considérablement la quantité de matières premières et d’énergie que contient chaque unité produite. Dans le débat politique et technologique, un nouveau thème acquiert très rapidement une importance de premier plan : comment assurer la survie des sociétés industrielles sans y exacerber ni les inégalités ni le contrôle social.

Cette attention à la nécessité de limiter la croissance de la production de biens a distrait l’attention d’un danger parallèle, celui que constitue la croissance du secteur des services. On néglige généralement de voir que la limitation de la croissance de ce secteur est tout autant inscrite dans les faits que celle du secteur des biens. La plupart des auteurs qui traitent de ce que pourra être l’avenir à l’horizon 1980-1990, sont tout aussi aveugles à la nécessité d’une limitation de la croissance des institutions productrices de services que ne pouvaient l’être la plupart des économistes des années cinquante devant les limites que les entreprises productrices de biens allaient trouver à leur croissance vers la fin des années soixante. En fait, la plupart de ceux qui, aujourd’hui, militent en faveur de limitations imposées à la croissance plaident pour un transfert de main-d’œuvre, de ressources financières et de privilèges, du secteur des biens matériels à ces institutions qui produisent l’éducation, la santé et d’autres formes de bien-être social assurées par des professionnels. Que leurs recommandations passent dans les politiques suivies, et un seul résultat peut en découler : l’aggravation de la crise présente.

Nous vivons à une époque où l’apprendre est programmé, l’habiter urbanisé, le déplacement motorisé, les communications canalisées et où, pour la première fois dans l’histoire de l’humanité, presque un tiers des denrées alimentaires consommées proviennent de marchés éloignés. Dans une société surindustrialisée à ce point, les gens sont conditionnés à obtenir des choses et non à les faire. Ce qu’ils veulent, c’est être éduqués, transportés, soignés ou guidés plutôt que d’apprendre, de se déplacer, de guérir et de trouver leur propre voie. Ce qui peut être fourni et consommé déclasse ce qui peut être fait. Le verbe « guérir » tend à être exclusivement utilisé dans son emploi transitif. « Guérir » n’est plus compris comme l’activité du malade et devient de plus en plus l’acte de celui qui prend en charge le patient. Quand ce tiers apparaît et fait payer ses prestations, « guérir » subit une première transformation et, de don, devient marchandise. Quand le thérapeute devient scolarisé, « guérir », d’un simple service, devient un ministère [429] professionnel. Quand le sens transitif domine le langage, le fonctionnaire pourvoyeur de guérison obtient le monopole. Ce qui était abondant, gratuit et de grande valeur devient quelque chose qui, par définition, est rare, a un coût monétaire de production et un prix de marché. Guérir n’est plus alors une activité mais une marchandise.

La médicalisation de la vie apparaît donc comme partie intégrante de son institutionnalisation industrielle. Les sous-produits non désirés de la médecine ne sont qu’un aspect particulièrement représentatif de la crise profonde et générale qui affecte les entreprises majeures. Les écoles produisent de l’éducation, les véhicules motorisés produisent de la locomotion de la même manière que la médecine produit des soins. Chaque industrie arrive à dominer son secteur et à faire accepter ses outputs comme des produits de première nécessité qui ont toutes les caractéristiques de marchandises industrielles.

La valeur totale d’un kilomètre-passager, celle d’une année d’éducation au lycée ou celle d’une colostomie sont plus ou moins les mêmes, que ces services soient vendus sur un marché ou distribués hors marché par une institution centralisée. Leurs coûts de production peuvent être ajoutés ou retranchés du PNB, leur rareté se traduire en termes de valeur marginale, et leur prix s’établir en équivalents monétaires. Chacune de ces marchandises est disponible en quanta dont les coûts unitaires pour la collectivité croissent par sauts importants, même s’il n’en paraît rien et que le prix du marché ne reflète qu’en partie ce que l’objet de pointe a coûté au contribuable. La raison en est que plus le coût d’une marchandise est élevé, plus il est masqué par le fait qu’une partie croissante en est exportée sur d’autres systèmes et n’apparaît pas dans son prix — c’est ce que les économistes appellent une « externalité ». Le prix que paie un consommateur pour parcourir un kilomètre peut être grosso modo le même s’il le fait sur la route ou dans les airs, alors que le véritable coût social et écologique est en corrélation étroite avec la vitesse de pointe du véhicule utilisé. Les loyers en banlieue et dans le centre de la ville peuvent ne varier que de 1 à 2, mais les impôts à percevoir pour financer les moyens rendant accessibles les appartements les mieux ou les plus mal situés sont dans un rapport considérablement supérieur. L’éducation, les transports et la médecine de qualité supérieure se comportent comme des marchandises, mais seulement dans la proportion de leur coût qui — telle la partie visible d’un iceberg — apparaît sur le marché ou dans les comptes des planificateurs.

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Les marchandises en question n’apparaissent pas seulement en niveaux quantiques discrets, ces niveaux, de plus, sont hiérarchiquement ordonnés. L’accès au niveau le plus élevé qui est aussi le plus coûteux, suppose en général que le consommateur a déjà eu accès au système à un niveau plus bas. Le chemin de l’université passe par le lycée, de la même façon que le chemin de l’hôpital passe par le médecin de ville ou la consultation externe, ou encore que le chemin de l’aéroport est une autoroute financée par les contribuables. Dans chaque domaine, ce qu’une marchandise contient d’argent public et de nuisances croît exponentiellement avec son prix. Les rares consommateurs qui ont gagné le gros lot dans une tombola, gagnent automatiquement les autres gros lots. Ils sont transportés en hélicoptère vers la salle d’opération, l’accès à la faculté leur donne accès à l’ordinateur. Peu importe s’ils vivent dans un système où c’est le porte-monnaie qui ouvre l’éventail des choix ou dans un autre où ce sont les professionnels qui décident de l’affectation des bancs d’école, des traitements médicaux ou des places d’avion.

Le rapport entre le coût de formation d’un médecin péruvien et la somme moyenne qui est consacrée à l’éducation d’un paysan est considérable : 6000 selon mes estimations, 750 selon ceux qui me critiquent le plus sévèrement. Une fois que cette somme a été dépensée pour l’éducation de quelqu’un, son capital de savoir ne peut qu’être publiquement apprécié et protégé. La part du stock international de savoir inscrit sur son certificat scolaire lui donne automatiquement droit à des volumes disproportionnés de voyages internationaux, d’équipements lui permettant de gagner du temps dans son travail et de soins médicaux pour le maintenir productif. Les outputs industriels ne sont pas seulement des valeurs empaquetées par le « designer », conditionnées pour le marché et disposées en pyramide par strates de produits de même niveau de qualité. Les gros paquets au sommet de cette pyramide portent presque tous sur leur étiquette les quelques mêmes adresses. Entre son bureau au dixième étage et sa datcha équipée pour recevoir des visiteurs étrangers, le PDG voyage en voiture de service, peu importe si celle-ci est payée par une compagnie multinationale ou par une agence soviétique. Plus une société dépend d’une production de masse de biens et de services qui deviennent ses denrées principales, plus il est probable que ces denrées seront groupées en lots indivisibles par des bureaucrates, que leur utilisation conjointe deviendra obligatoire, que les privilèges de ceux qui consomment ou produisent les denrées les plus coûteuses seront accrus, que la possibilité d’agir d’une façon différente disparaîtra et que les privations [431] du consommateur de base seront aggravées par l’apparition d’un nouveau type de discrimination à son égard. Dans une société scolarisée, la plupart des individus n’ont pas la possibilité d’entrer à l’université et en même temps, leur savoir d’autodidacte est dévalorisé. Dans une société construite autour de ses autoroutes, la plupart des individus ne voyagent pas en avion et en plus, leur capacité de se mouvoir à pied ou à bicyclette est sérieusement entravée. Dans une société organisée autour de ses salles d’hôpital, la plupart des gens n’ont pas accès aux traitements que les médecins exigent pour eux-mêmes et simultanément les remèdes de grand-mère sont dénigrés, abandonnés et retirés du marché. Ces caractéristiques sont inscrites dans les fondements mêmes du mode industriel de production. L’impuissance, l’avilissement, la déchéance et l’emprisonnement du consommateur dans des contraintes de plus en plus sévères accroissent l’oppression d’un plus grand pourcentage de la population à mesure que plus de besoins de base sont définis et satisfaits sur le principe que les gens doivent recevoir les choses et non pas les faire eux-mêmes. La mise sur pied d’une politique sociale ne peut se faire que si l’on établit des sauvegardes pour protéger les gens de la production et de la consommation obligatoires d’un encombrement de bien-être programmé, qu’il prenne la forme du transport, de l’éducation ou du médicament.

Il est grand temps de reconnaître que l’éducation produite par l’école, le transport produit par les véhicules à moteur et les soins produits par la médecine sont les outputs d’un mode de production coûteux en capital investi soit dans le matériel, soit dans le savoir de l’élément producteur. Chacun de ces produits fait concurrence à une valeur d’usage dont les gens jouissent depuis toujours de façon autonome : les gens apprennent en observant et en agissant ; ils se déplacent par leurs propres moyens, ils guérissent, ils prennent soin de leur santé et de celle des autres. La plupart des valeurs d’usage ainsi produites sont inaliénables sur un marché. L’action d’apprendre, de se déplacer, de guérir, n’apparaît pas dans le PNB. Il s’agit de valeurs essentielles à la vie, produites par ceux-là mêmes qui en jouissent et distribuées à peu près également sur l’ensemble de la population. Les gens apprennent leur langue maternelle, se déplacent avec leurs pieds, aiment et ont des enfants, recouvrent l’usage d’une jambe cassée, préparent la nourriture et ils font toutes ces choses avec plus ou moins la même compétence et le même plaisir. Ce sont des activités limitées par nature qui, la plupart du temps, ne sont pas entreprises pour de l’argent et bien souvent ne peuvent pas l’être.

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Pendant la plus grande partie de l’histoire de l’humanité, la production de ces valeurs d’usage a eu plus d’importance que la production de marchandises à l’aide d’outils de grande taille. Pour la survie et le bien-être, les efforts intelligents du producteur autonome se sont révélés plus décisifs que les équipements complexes ou les contrôles bureaucratiques. Non seulement la plupart des gens avaient appris par eux-mêmes la plupart des choses qu’ils savaient, mais aussi la plupart des familles cultivaient la plus grande partie de ce qu’elles mangeaient. Jusqu’à très récemment, pour l’ensemble du monde, à l’exception peut-être d’un pour cent, toute la nourriture consommée était produite en famille. En dehors des places fortes et de quelques ports, aucune denrée alimentaire à l’exception du sel, du poivre et parfois d’un troupeau de bêtes ne provenait d’une région que l’on ne pût apercevoir du clocher de l’église. L’existence de lois au XVIII^e siècle pour contrôler la circulation du bétail à l’intérieur des villes et les études consacrées aux jardins intra-muros de l’époque, montrent clairement que seuls les militaires, les bandits et les mendiants obtenaient toute leur nourriture du marché, que ce soit par des achats, par vol ou par des aumônes. La véritable efficacité de ce mode de production domestique, autarcique, auto-limitant et régional mettait des bornes à l’exigence d’une production de masse.

Dans toutes les sociétés post-néolithiques, deux modes de production, que j’appellerai mode de production autonome et mode de production hétéronome, ont toujours concouru à la réalisation des objectifs sociaux majeurs. Ce n’est qu’à notre époque que ces deux modes de production sont entrés en conflit d’une façon de plus en plus vive [2]. Quand la plupart des besoins de la plupart des gens sont satisfaits par un mode de production domestique ou communautaire, l’écart entre les aspirations et les gratifications tend à être étroit et stable. Apprendre, se déplacer, guérir sont les résultats d’initiatives grandement décentralisées, d’inputs autonomes produisant des out-puts limités par nature. Dans ces conditions d’existence, l’outillage de la société détermine les besoins que l’application de ces mêmes outils peut aussi satisfaire. Les gens, par exemple, savent sur quoi ils peuvent compter quand ils tombent malades. Quelqu’un dans le village ou dans la ville proche connaît tous les remèdes qui ont donné un résultat dans le passé et, au-delà, c’est le domaine surnaturel et imprévisible du miracle. Jusque vers la fin du XIX^e siècle, même dans les pays occidentaux, la majorité des familles appliquaient elles-mêmes la plupart des thérapeutiques qui étaient connues. Apprendre, se déplacer, s’abriter, guérir, étaient des activités [433] que chacun accomplissait seul, avec sa famille ou avec les voisins.

Dire que la société pré-industrielle favorisait l’autonomie et l’équité à un degré inconcevable dans la société dominée par l’instrument hétéronome ne veut pas dire que l’exploitation ou l’inefficacité n’y étaient pas généralisées. Le rapport de domination de l’homme par l’homme, inscrit dans le système politique de chaque société pré-industrielle, détermine le degré auquel le produit autonome y est exproprié par l’usage de la force physique, le rituel, le salaire ou l’impôt. Également, bien souvent, le niveau de productivité globale est abaissé par le manque de développement technique de l’outillage disponible ou par l’imposition de la technologie d’une culture conquérante inadaptée au milieu et aux traditions de la population. L’exploitation politique et l’inadaptation écologique des moyens de production ont été bien étudiées, l’étude de la paralysie de la productivité autonome par l’essor de la consommation de biens produits de manière hétéronome mérite de l’être tout autant. Les études disponibles se bornent à constater la substitution de marchandises industrielles aux marchandises artisanales, l’élimination du rouet par le métier mécanique. La recherche présente est aveugle à l’étranglement de la production des valeurs d’usage qui, par leur nature, ne peuvent être échangées sur un marché. Sans doute, le produit industriel peut rendre plus efficace l’action et plus indépendant l’acteur. C’est le cas des bicyclettes, des livres et des antibiotiques, qui peuvent d’ailleurs être produits plus efficacement d’une manière industrielle. De même, la production autonome peut être complétée par des outputs industriels comme les véhicules motorisés qui permettent de dépasser le niveau de mobilité des bicyclettes, à condition qu’ils ne distordent pas l’espace dans lequel ces dernières évoluent. Le secteur industriel peut contribuer, et contribue de fait, à l’efficacité atteinte tant par le mode autonome que par le mode hétéronome de production. Mais ce qui en général n’est pas vu, c’est que le mode de production autonome est, dans les sociétés industrielles et conformément à leur logique, entravé, dévalorisé et bloqué par une nouvelle configuration des aspirations, des lois et des environnements qui favorise exclusivement l’expansion croissante des industries et des professions.

L’apprentissage est d’autant plus aisé que la structure du milieu est diaphane et encourage la curiosité, mais il est également facilité par l’instruction formelle. L’efficacité du secours au blessé dépend de la compétence de ceux qui assistent à l’accident et administrent les premiers soins mais aussi de la qualité du service dans la salle d’opération. Les [434] possibilités de rencontres entre les gens dépendent de l’organisation spatiale de l’habitat mais aussi des moyens de transport. La valeur de l’outillage global dépend de son aptitude à intégrer les programmes de production hétéronomes aux actions spontanées et personnelles des gens.

En conséquence, la notion d’efficacité globale dans la satisfaction des besoins doit être nettement distinguée de la notion d’efficacité qui prévaut dans les calculs de la production et de la distribution des produits industriels. Sauf à l’intérieur d’une certaine fourchette, les deux types d’efficacité se trouvent en conflit. Les instruments de mesure qui ont été forgés pour évaluer les performances atteintes dans le domaine hétéronome ne sont d’aucun secours pour apprécier le degré de réalisation globale des objectifs sociaux fondamentaux. Une augmentation du volume des transports ne dit rien sur la possibilité qu’ont les gens de se rencontrer. Un accroissement des dépenses médicales ne donne pas d’indication sur l’évolution de l’état de santé, même si la mortalité baisse en conséquence.

Quand le mode industriel de production se développe dans une société donnée, les instruments dominants mis au point pour mesurer sa croissance ignorent à coup sûr les valeurs produites par le mode autonome. Les statistiques sur le niveau d’instruction donnent le nombre d’individus qui ont été soumis à l’éducation en série, mais pas le nombre de ceux qui ont appris à lire. Les passagers des autobus mexicains en sont une bonne illustration. Les avocats, les médecins et les comptables ne les prennent pas. Certains des passagers qui lisent sont des étudiants. La plupart des adultes qui lisent avec une attention soutenue plongent leur nez sur des brochures telles que la bande dessinée politique et instructive Los Super-machos ou Los Agachados, qui informe sur l’abus médical des produits pharmaceutiques ou l’abus psychiatrique des idées de Freud. Ce sont dans leur grande majorité des gens qui n’ont jamais été à l’école ou qui n’ont pas terminé leurs cinq années d’école obligatoire. Les tableaux statistiques n’indiquent pas qui apprend plus et qui apprend moins. Encore moins distinguent-ils entre ceux qui sont conditionnés à déchiffrer les instructions et la publicité et ceux qui sont curieux et qui jouissent en lisant des historiettes sentimentales. De la même façon, les statistiques de circulation donnent le nombre des kilomètres-passagers. Elles sont parfois ventilées par classes de résidences, de revenus, de véhicules et d’âges. Elles n’indiquent pas ceux qui sont les maîtres et ceux qui sont les esclaves de la circulation, ceux qui perdent leur temps en attendant l’autobus et ceux en faveur desquels l’espace a été [435] déformé par la vitesse. Toute tentative d’évaluer l’efficacité d’un système social en termes monétaires et en distribution du pouvoir d’achat, est condamnée à l’échec. Il manque aux indicateurs économiques, par définition, le pouvoir de chiffrer la valeur d’usage des actions autonomes qui ne peuvent pas être remplacées par un bien ou un service marchand. De plus, les mesures de consommation et d’accès ne sont d’aucune utilité à qui veut connaître ceux qui sont entravés et ceux qui sont stimulés dans leur volonté de faire des choses eux-mêmes.

L’efficacité atteinte par une société dans la poursuite de ses objectifs sociaux dépend du degré de synergie entre les deux modes de production, le mode autonome et le mode hétéronome. Elle dépend de la façon dont le produit de l’ingénieur et du bureaucrate s’engrène sur les valeurs d’usage produites de façon autonome. Elle dépend de la mesure dans laquelle la combinaison d’une prise en charge de soi-même et d’interventions médicales, de l’auto-apprentissage et de l’instruction par des tiers, de la marche à pied et du transport par véhicule, donne un résultat non seulement plus grand mais également plus satisfaisant que le recours au seul mode autonome.

Les applications techniques des découvertes scientifiques peuvent accroître la productivité de chacun des deux modes. Le pneumatique et le roulement à billes peuvent accroître la puissance, tant des gens que des moteurs, mais seulement en deçà du point auquel les véhicules commencent à créer pour tous des distances quotidiennes que seuls des individus transformés en passagers peuvent franchir. Tant que des innovations techniques améliorent à la fois la production autonome et la production hétéronome, la synergie sociale positive entre les deux s’accroît. Le roulement à billes qui rend possible la bicyclette augmente la « vitesse généralisée » dans une société, mais seulement tant que dans cette société la vitesse de pointe et le volume des moyens de transport motorisés sont limités. Dès que le mode hétéronome est privilégié au-delà d’un certain point, il s’établit un monopole radical sur le procédé de production dans son ensemble et dès lors, la croissance des inputs hétéronomes ne se traduit plus que par un déclin de la synergie productive. Cette synergie devient bientôt négative et aboutit à un phénomène paradoxal de contre-productivité qui se développe en boule de neige. Chaque institution produit plus de barrières à la réalisation de son objectif que de facilités pour l’atteindre. À chaque accroissement du produit correspond un éloignement du but qui déclenche un redoublement de l’effort. Cette programmation du contresens est le fondement de la notion de Némésis industrielle [3]. Provisoirement, je désigne l’ensemble de la contre-productivité par le terme de [436] contreproductivité globale. Elle est le résultat de la conjugaison de plusieurs phénomènes qu’il faut très nettement distinguer si l’on veut comprendre ce comble de l’anti-économie.

Le premier phénomène à la base de la contre-productivité globale est l’inflation, à laquelle il faut ajouter les gaspillages et les nuisances, toutes choses qui exigent des mesures de protection. Le second phénomène est l’anéantissement de la productivité hétéronome spécifique d’une institution dû à son encombrement par son propre produit. Le troisième est l’expropriation du pouvoir d’action personnel qu’opère l’expansion de l’institution hétéronome. L’envahissement de la société par des externalités, la contre-productivité spécifique des institutions par les encombrements et la réduction à l’impuissance de l’être humain par l’impact contreproductif paradoxal du secteur hétéronome, sont trois phénomènes qui se manifestent simultanément dans la contre-productivité globale.

C’est une chose de dire qu’un système de transport détruit l’environnement, menace la santé, entraîne une polarisation sociale, crée des coûts croissants dans l’éducation, la police, les hôpitaux, la justice. Ce sont là des symptômes de surproduction de saletés et de déchets jetés sur la voie publique, d’ordures de l’industrie qui se transforment en matière première pour les éducateurs, les flics, les médecins, les magistrats, et autres chiffonniers qui en vivent. Les nuisances qui justifient les grandes institutions sont ce que les économistes appellent des externalités. Le restaurant pour le moment fait encore de la bonne cuisine, mais les contributions directes et indirectes ne suffisent plus à payer les égoutiers, les ramoneurs, les boueux qui s’escriment à déblayer les déchets qui bloquent l’entrée.

C’est une seconde chose de dire que tous les véhicules, quelle que soit la façon dont ils sont construits, sont inévitablement chronophages, qu’ils dévorent et paralysent la société dès qu’ils se déplacent au-delà d’une certaine vitesse. La circulation consomme alors plus d’espace qu’elle n’en réduit. Elle produit plus de distance qu’elle n’en parcourt. Elle empêche de se rencontrer plus de gens qu’elle n’en met en communication. L’effet négatif de la surproduction consiste en une frustration dont la programmation réside dans l’objectif même que s’est fixé l’institution. On ne peut plus alors parler simplement de détritus (externalisables), mais d’une forme d’entropie qui est spécifique à l’institution, qui s’oppose directement à son dessein et que par définition une autre institution ne pourrait compenser. La vitesse des véhicules est accrue pour leur permettre des gains de temps dans le [437] franchissement d’une distance donnée. Quand cette accélération des véhicules et de quelques passagers privilégiés en vient à réduire la distance que le citoyen moyen peut parcourir en une unité de temps, tout en accroissant le temps total que la société doit consacrer aux déplacements, alors il est loisible de dire que l’accélération a produit un effet paradoxal. Il ne s’agit plus d’un coût social produit par des ordures, mais d’une contre-productivité spécifique qui bloque le producteur. Chaque voiture qui s’ajoute à la circulation du boulevard périphérique aux heures de pointe augmente le temps pendant lequel des milliers d’autres voitures sont obligées de s’y traîner. Résultat : chaque voiture additionnelle ralentit la circulation de telle manière qu’elle augmente le temps global passé sur l’autoroute par les autres véhicules de cent fois le temps qu’elle y passe elle-même ; chaque voiture est obligée de consommer 45 minutes pour un trajet qui une heure plus tôt aurait pu se faire en 15 minutes. Ce qui se produit entre voitures individuelles sur l’autoroute se produit également à un niveau supérieur entre différents systèmes de transport. Au-delà d’un seuil de vitesse de pointe des véhicules, les transports deviennent contreproductifs et de plus, la « vitesse généralisée » du passager baisse [4]. C’est la contre-productivité spécifique qui s’installe dans un secteur après l’autre. Ce sont les pompes qui font couler le bateau.

C’est une troisième chose de dire que le monopole d’un produit hétéronome prive les personnes de toute capacité d’accomplir par leurs propres forces une action homologue. C’est le cas quand le système des transports empêche la circulation à pied ou quand le système médical empêche l’autorégulation des organismes. Ce n’est ni le dommage réparable, ni le blocage par encombrement, mais un tort fait directement à la personne humaine par l’empoisonnement de la production. L’activité se paralyse. C’est ce que j’appelle la contre-productivité paradoxale. L’externalité sui generis des systèmes hétéronomes qui cause l’immobilité, l’ignorance et la maladie paradoxales s’est accrue depuis quelques décennies. Maintenant qu’elle se conjugue avec une croissante contre-productivité spécifique interne à nos institutions, elle devient radicale et imposante ; l’homme est exploité par un transport chronophage qui en plus annule la valeur d’usage de la mobilité que lui permettent ses pieds ; l’homme est exploité par une médecine iatrogène qui en plus paralyse son pouvoir de réaction.

Les sous-produits non désirés de la croissance des institutions sont apparus successivement dans la plupart des entreprises collectives majeures. En premier lieu, la contre-productivité [438] interne des grandes branches de l’industrie reste inaperçue. L’attention du public et l’analyse des économistes se concentrent sur les prix qui montent, le rendement qui baisse, le gaspillage représenté par l’obsolescence programmée, les externalités de plus en plus coûteuses, certaines formes d’externalités irrémédiables telles la pollution à long terme et l’épuisement des ressources naturelles. Ce premier cycle de critiques des institutions est en train de s’épuiser. Actuellement, la critique de pointe s’oriente vers la contre-productivité par encombrement. Cette critique restera inachevée et contreproductive si elle s’arrête à l’analyse du blocage interne du secteur hétéronome, sans s’apercevoir que l’expansion de ce secteur a progressivement écrasé le secteur autonome et l’anéantit souvent avant même que la production hétéronome soit bloquée par son propre encombrement.

La plupart des grandes institutions ont récemment atteint le stade de leur évolution dans lequel le blocage interne se conjugue avec l’abolition de toute valeur d’usage dans le secteur autonome homologue. C’est le stade de la contre-productivité globale. Dans beaucoup de cas, les avocats d’une poursuite de la croissance de ces grandes institutions ont cessé de présenter l’argument que leur production correspond à un besoin, ils défendent maintenant leurs projets expansionnistes en promettant de produire des externalités positives. Peu importe l’inutilité des avions ou des voitures et la pollution qu’ils créent, la S.N.I.A.S. et Citroën ont besoin de l’appui financier de l’État pour survivre. Peu importe l’impact négatif global des institutions scolaires sur les possibilités d’apprendre, elles doivent être maintenues pour assurer l’emploi des enseignants. Peu importent les évidents dommages que produit la médecine, son expansion doit être encouragée pour fournir à chacun un accès égal à ses services. C’est au moment où la contreprodutivité paradoxale atteint son paroxysme et pourrait permettre d’établir un diagnostic différentiel de notre crise, si l’on me pardonne cette métaphore médicale, que l’on choisit de noyer toute contre-productivité sous des arguments qui en masquent l’évidence ou, dans le meilleur des cas, de limiter le volume du produit au niveau où l’encombrement reste encore contrôlable.

La reconnaissance de la contre-productivité spécifique des institutions et des lois qui gouvernent ses manifestations est sans doute une étape importante à franchir si l’on veut comprendre et clarifier la présente crise mondiale. Elle n’est pas suffisante si elle se borne à diagnostiquer la dynamique techniquement contreproductive de l’organisation technique des institutions. Chaque institution rationnellement planifiée [439] dans un but technique produit des effets non techniques dont certains ont le résultat paradoxal d’amoindrir l’homme et d’appauvrir son milieu en réduisant sa capacité de se débrouiller. Je recherche l’explication de ce phénomène paradoxal qui apparaît lorsque le monopole radical exercé par le mode industriel de production donne à sa synergie avec la production autonome une valeur sociale négative. Je crois que mon explication permet de construire le type de critère proscriptif dont nous avons besoin pour concevoir un système industriel et professionnel qui reste dans des limites telles qu’il puisse fonctionner en synergie positive avec la production autonome de valeurs d’usage concurrentes.

La théorie générale que je propose n’est en aucun cas conçue pour fournir des propositions positives visant à établir des alternatives à la présente façon industrielle de se comporter. La raison de cette limitation première est évidente. Il y a très peu d’alternatives au mode de vie présent si ce que nous voulons, c’est simplement faire la même chose en plus grandes quantités ; et, réflexion faite, la plupart de ces alternatives sont encore plus coûteuses, produisent encore plus de déchets d’un nouveau type et, finalement, les frustrations qu’elles causent sont encore plus fortes. Mais si notre intention n’est pas de faire plus de choses pour les gens mais plutôt de leur garantir plus de libertés pour faire les choses eux-mêmes, le nombre de possibilités ouvertes devient presque illimité. En aucun cas non plus, cette théorie n’est censée définir les grandes lignes d’une stratégie politique : c’est là le travail de chaque groupe social et politique, en fonction du scénario qu’il veut construire sur la base d’une théorie solide, et qui sera d’autant plus efficace qu’il procédera selon une démarche dialectique fondée sur l’histoire et l’acquis de chaque groupe.

J’ai choisi l’institution médicale comme point d’application de cette théorie, parce que c’est sur elle que je peux le mieux mettre en évidence l’irruption et le développement de ce que j’appelle la contre-productivité paradoxale. Avant tout, le choix de la médecine comme modèle a des avantages psychologiques. D’avoir à renoncer aux illusions que propage la médecine est quelque chose qui touche chacun de la façon la plus bouleversante, la plus mortifiante et la plus douloureuse qui soit, et qui prépare le mieux à accepter le même type de clarification à propos d’autres relations moins intimes avec des institutions dont il est également devenu la victime. Mais aussi, une fois qu’ils se seront délivrés du carcan d’une croyance dans le salut que peut apporter l’institution médicale, la plupart des gens seront alors capables, au prix certes d’un certain courage, d’envoyer au diable leur médecin, ce qui [440] serait certainement beaucoup plus difficile à faire s’ils voulaient se débarrasser de l’emprise du système de transports ou des diplômes que décerne le système scolaire, alors même qu’ils auraient reconnu leur contre-productivité globale.

Par ailleurs, la médecine m’offre aussi une excellente occasion de distinguer la iatrogenèse sociale et la iatrogenèse clinique de la iatrogenèse structurelle, et ainsi de développer une taxonomie des niveaux de la contre-productivité globale qui pourra être appliquée à la plupart des autres institutions. Il est aisé de montrer que traiter les problèmes de santé selon une approche d’ingénieur n’est pas une stratégie très heureuse car elle conduit à perdre, à un coût énorme, plus de la moitié des batailles qu’elle engage. Cette iatrogenèse technique n’est qu’un exemple de la dimension technique de la contre-productivité que l’on rencontre dans n’importe quelle institution. Il est également aisé de montrer que les stratégies médicales de type technique ont des effets secondaires non techniques dans l’ordre social, et que la partie malsaine de ces effets commence à l’emporter sur la partie saine. Il s’agit, là aussi, d’un exemple du niveau social de la contre-productivité qui apparaît dans d’autres entreprises professionnelles et industrielles. Il reste à montrer que la structure institutionnelle que son orientation technique impose à l’entreprise médicale a les traits d’un rituel social générateur de mythes, et que les mythes malsains ainsi produits sont distincts et de la iatrogenèse clinique et la iatrogenèse strictement socio-économique. À ce niveau particulier, la médecine est dès à présent devenue une entreprise presque totalement morbide. Pour ce qui est de son pouvoir destructeur dans le domaine symbolique, l’institution médicale tient maintenant le premier rang parmi des institutions qui, par ailleurs, peuvent être aussi contreproductives qu’elle.

En troisième lieu, la médecine me permet de préciser que la réduction du mode hétéronome en faveur du mode autonome n’est pas une pure désinstitutionnalisation. La production autonome et la production hétéronome requièrent l’une comme l’autre un cadre institutionnel, bien que de nature fort opposée. Pour être généreuse, spontanée, ample, équitable et soutenue par la communauté dans laquelle elle est enracinée, la production autonome doit être gouvernée par un ensemble de proscriptions dont la raison principale est de me garantir que personne ne fera usage de sa liberté d’une façon qui restreindrait ma liberté plus que la sienne. La production autonome doit être stimulée par un cadre qui donne à l’autre comme à moi des occasions constantes d’arbitrage par des pairs quand notre marge d’action, ou celle de la communauté, [441] est menacée de restriction du fait des prétentions croissantes d’un tiers. Dans une société où prévaut l’action autonome, chaque institution spécialisée a principalement une fonction légale, celle de protéger le droit des gens à marcher, à apprendre ou à se guérir mutuellement. La loi protège l’intensité de l’acte productif personnel.

Le cadre institutionnel le plus favorable au développement de la production hétéronome a des caractéristiques exactement opposées. Au lieu d’établir des critères négatifs dans un langage proscriptif qui borne l’action, la société industrielle multiplie les prescriptions auxquelles producteurs et consommateurs sont tenus de se conformer. Au lieu de stimuler chaque homme à satisfaire ses besoins propres et ceux des membres de sa commune, le cadre institutionnel de la société industrielle impose à tout le monde de consommer au moins les denrées nationales standardisées que sont par exemple huit années de scolarité, les revenus issus du travail salarié, ou un niveau minimal spécifié de thérapies. La loi promeut le volume de marchandises.

Les deux cadres institutionnels coexistent dans toute société. Le cadre culturel qui protège l’intensité de l’acte productif du don et le cadre rationnel qui privilégie le volume de marchandises ne s’ajustent l’un à l’autre qu’à travers le processus politique. Plus la technique est avancée et vivifie les deux modes de production, plus ce processus politique peut se dérouler harmonieusement. Il se dégrade dès lors qu’il perd le pouvoir d’arbitrer entre l’homme et son outil, ce qui se produit dans une société où prédomine l’hétéronomie. L’analyse de la dégradation médicale de l’autonomie biologique de l’être conscient éclaircit ce qui se passe dans d’autres domaines, lorsque la concentration du pouvoir crée une idéologie qui privilégie l’institution hétéronome au détriment de l’intensité et du champ de l’acte personnel.

NOTES

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