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Revue CRITÈRE, No 13,
“La santé. 1.”

ÉTUDES

Michel Foucault apprend aux médecins, aux psychiatres, aux historiens et aux philosophes ce qu'ils sont et ce qu'ils ne sont pas, deux choses qu'ils tentaient de cacher. Foucault, ou  le  dévoilement  impitoyable. [1]

Michel Foucault, comme tout historien, s'Intéresse au passé, ce qui pourrait laisser croire qu'il n'a rien à nous dire concernant le présent. Erreur: cette « archéologie du regard médical », [2] puisque c'est d'elle qu'il sera principalement question, est, pour qui l'aborderait avec cette idée en tête,  [188] un trompe-l’œil, l’illusion d’optique de celui qui n’y regarderait qu’à première vue, car c’est dans la distance d’un certain passé que notre présent se montre le mieux. Tel est l’enjeu : comprendre comment il se fait que les « malades » ont été, un jour, pris en charge de façon systématique dans leur maladie même, donne à comprendre le fonctionnement toujours actuel de toutes ces nosographies, de ces étiologies et de ces thérapies, donc de ces instruments qui quadrillent le corps des hommes et qui les libèrent des maux qui les affligent. Que cette libération aille de pair avec un « enfermement » nouvelle manière, nul, jusqu’à lui, ne l’avait écrit.

Le passé qu’il s'est agi de scruter a toujours été jusqu'ici celui qui permettait de comprendre la constitution des sciences de l’homme : et l’ouvrage de 1963 prétend avoir montré l’importance de la médecine dans ce processus, « importance qui n'est pas seulement méthodologique, mais ontologique, dans la mesure où elle concerne l’être même de l’homme comme objet de savoir positif. » [3] Ce passé qui donne lieu à la pensée moderne est celui qui délimite l’âge classique, c'est-à-dire cette longue durée qui va à peu près de la moitié du dix-septième siècle et qui déborde tout juste au-delà des années mille huit cents. En effet, l'Histoire de la folie couvre la période qui va de la création de l’Hôpital général à Paris en 1657 jusqu’à la libération par Pinel des « enchaînés de Bicêtre » en 1794 ; Les mots et les choses concerne l’avènement de l’époque de Cuvier et ses Leçons d'anatomie comparée (1800-1805), de David Ricardo, ce théoricien du capitalisme libéral qui publia en 1817 ses Principes d'économie politique, et de Franz Bopp, un linguiste allemand qui publia dès 1816, à l’âge de vingt-cinq ans, un traité sur le Système de conjugaison en sanskrit ; Surveiller et Punir commence avec le Supplice de Damiens en 1757 et se termine avec l’ouverture officielle de la Colonie de Mettray, en 1840, très précisément le vingt-deux janvier, date qui, pour Foucault, marque l’achèvement de « la formation du système carcéral ». [4] Et Naissance de la clinique s’interroge sur ce [189] qui se passe et ce qui se joue entre la parution du Traité des infections vaporeuses des deux sexes de Pomme (4e édition, Lyon, 1769) et l’émergence des Recherches sur la phthisie pulmonaire de Gaspard Laurent Bayle en 1810, ce médecin français qui, par ses travaux sur la tuberculose, contribua grandement aux progrès de la médecine clinique et de l’anatomie pathologique et qui est surtout connu par la maladie dont il décrivit les symptômes, celle de la paralysie générale progressive, et à laquelle il donna son nom. Mieux encore que les travaux de Bayle, ce sont ceux de François Broussais, autre médecin français, élève de Pinel et de Bichat, qui fonda la théorie dite de la « médecine physiologique » faisant de l’inflammation des tissus la cause exclusive des maladies et préconisant comme thérapeutique la diète et la saignée. Broussais, qui combattit âprement les doctrines de Bayle et de Laënnec, l’inventeur du stéthoscope et le véritable fondateur de la médecine anatomoclinique, vit pourtant son système abandonné après son insuccès lors de l’épidémie de choléra à Paris en 1832. Mais pour Foucault, bien que « tout était justifié dans les attaques forcenées que les contemporains de Broussais lançaient contre lui », [5] ce qui importe c’est qu'avec Broussais se trouve mis en place le dernier élément nécessaire à la formation du « regard médical anatomoclinique ».

L’investissement du corps par le pouvoir

La réponse habituelle et spontanée de celui à qui l'on demande de rendre compte du fait qu’un jour les malades ont commencé de faire l’objet d’analyses précises et de traitements adéquats, c’est une réponse que l’on pourrait qualifier d’humaniste : il y a eu progrès des connaissances lié au progrès indéfectible des bons sentiments de l’Homme dans l'Histoire. Foucault vient raturer cette réponse et en produire une autre : l'instauration du regard médical est la genèse d'une prise de pouvoir dans et par la production d’un savoir nouveau en discontinuité radicale, donc en rupture, avec les pratiques antérieures. L’histoire archéologique vient nous faire voir que le clinicien est un homme de pouvoir par le fait même qu’il sait quelque chose d’important, et que la mise au pouvoir de ce savoir, celui de la médecine clinique, [190] se produit exactement, par exemple avec l'apparition du Traité des membranes de Bichat à Paris en 1807, comme un véritable coup de force. Bichat, qui a, quant à lui, comme Laënnec, donné son nom à un hôpital de Paris, est surtout connu par ses travaux qui contribuèrent à préciser la notion de tissu, dont il a défini les deux propriétés fondamentales, à savoir la sensibilité et la contractilité. Mais Bichat est aussi une figure dominante de l’anatomie pathologique et il fit sa marque en embryologie ; comme physiologiste, on lui doit une doctrine des propriétés vitales définissant la vie comme « l’ensemble des fonctions qui résistent à la mort ». Pour Foucault, qu'il s’agisse d’étudier la naissance de l’asile, de la clinique ou de la prison, il faut y voir une transformation dans la manière dont le corps lui-même est investi par le pouvoir.

Foucault fait donc ici aussi ce qu’il appelle ailleurs l'histoire des corps. Dans Naissance de la clinique, il entreprend de nous montrer comment on est sorti, tout en demeurant dans le discours médical, du « langage des fantasmes » pour élaborer un langage qui, par la précision avec laquelle il nomme les choses tombant sous le sens, guidera le regard médical en lui donnant à voir ce que Foucault appelle « un monde de constante visibilité ». Il nous faut mesurer alors, par exemple, l’écart entre le traité de Pomme, signalé plus haut, et la Nouvelle doctrine des maladies mentales de Bayle, ouvrage édité à Paris en 1825 : en cinquante-six ans, les mêmes faits cliniques se trouvent approchés deux fois, mais la seconde fois ils se trouvent circonscrits et catégorisés comme étant reliés à la méningite chronique. Alors qu’est-ce donc qui a changé ? Ce qui a changé est de l’ordre du discours. Non pas qu’à un moment donné, le médecin se soit auto-analyse pour découvrir son impensé, ses préjugés, ses refoulements, de manière à les dépasser jusqu’à la rencontre de nouveaux « obstacles épistémologiques », pour utiliser la terminologie de Gaston Bachelard : car l’avènement de la positivité de la pratique scientifique n’est pas dû aux jeux d’une conscience réflexive. Ce qui explique cette transformation, ce n'est pas non plus quelque altération arbitraire, voire aléatoire, de l'imaginaire fantasmatique du médecin de l'époque : l’avènement de la positivité de la pratique scientifique n’est pas dû non plus au cheminement de l’inconscient. Ce qui en rend compte, ce n’est donc pas qu’à un moment donné un médecin ait substitué à un objet non-positif de discours un autre objet qui aurait été alors aperçu [191] par plusieurs comme recelant davantage de positivité : le façonnement de l'objectivité scientifique n’est pas de l'ordre du choix effectué par une volonté d’individu(s).

Pour expliquer ce changement, Foucault utilise le concept d’espace visionnaire : tout se passe comme s’il se produisait une altération du visible, donc une modification du regard comme comportement médical. [6] Il y aurait, au dix-huitième siècle, une « façon de voir », donc une façon d’appréhender les faits, de les dire et de les classer, qui ne se retrouverait plus au dix-neuvième : et l’avènement de la clinique, ce serait l’avènement de la perception scientifique des corps malades, c’est-à-dire des corps investis par la mort. Ce qui, au dix-neuvième siècle, n’apparaît plus que comme fantasmes du siècle précédent, ne s’est pas simplement estompé : il faut comprendre qu’un nouveau partage du visible et de l’invisible s’est opéré, partage par lequel on a donné au regard médical certains objets amenés au rang de « symptômes subjectifs ». Tout se passe en effet comme si chaque époque du savoir distribuait à sa façon, et par des mécanismes qu’il s’agit justement de comprendre, l'univers du subjectif et celui de l’objectif en les délimitant l’un par rapport à l’autre, l’un en opposition avec l'autre. Ce nouveau partage qui entraîne la localisation des « symptômes subjectifs » dans la singularité du malade, n’a pas pour effet de définir le seul mode cognitif du médecin mais, plus globalement, le monde du connaissable, la gamme des choses qu'il lui faut dorénavant expliquer.

Foucault n’hésite pas à considérer la formation du regard clinique comme renouant différemment le savoir et la souffrance : loin que le lien entre le discours médical et le discours du malade soit assuré par une sympathie imaginative, comme si le médecin allait transposer dans son langage symbolique une autre symbolique plus proche de la souffrance elle-même, ce lien se fonde sur la réduction que le médecin se trouve à opérer en objectivant la souffrance pour pouvoir la lire sur le corps malade. Le regard positif de la médecine clinique est un regard réducteur. La douleur qui parvient néanmoins à trouver voix dans et par le discours du [192] médecin n’est pas pour autant neutralisée, comme si le discours du clinicien parvenait à conjurer les démons du mal : les figures discursives de la douleur ont été logées de nouvelle manière entre le corps qui souffre et le regard médical. Avec la clinique, le discours de la douleur et le discours sur la douleur ne communiquent plus directement : le discours de la douleur est maintenant une porte ouverte sur le corps souffrant lui-même. Entre ces deux discours se trouve l’espace visionnaire dont nous parlions plus haut, espace de médiation et d’interférence à la fois, puisqu’il s'y trouve des structures qui contraignent le tenant du discours théorique à voir l’objet de telle façon plutôt que de telle autre ; ces « façons de voir » s’altèrent avec le temps et l'apparition de la pratique médico-clinique résulte d’une telle altération.

Contre l’humanisme médical

Cette description systématique de I’« a priori concret » du discours médical moderne donne lieu, par choc en retour, à une triple dénonciation de la façon encore courante d'envisager ce rapport fondamental qu’est celui du médecin et du malade. L’humanisme médical d’aujourd’hui donne à voir ce rapport ou bien comme une relation matrimoniale, utilisant « le vocabulaire faiblement érotisé » de la « rencontre », du « couple » médecin-malade, ou bien comme une relation d’affrontement simple, d’un face à face sans concept, pur, brut, entre un regard et un visage, où deux individus se font front, emprisonnés qu’ils sont dans un rapport où ils sont inexorablement voués à une situation de non-réciprocité radicale, ou encore comme une relation proprement contractuelle, figure de style de cette médecine libérale qui présente le rapport du médecin au malade comme issu d’un pacte tacite passé d’homme à homme et permettant l’intervention de l’un dans l’autre. L'archéologie du savoir anatomoclinique permet de dire d’emblée que le rapport médecin/ malade est historique, c'est-à-dire qu’il n’a pas toujours été ce qu’il est maintenant et que son acte de naissance peut être analysé : ce qui rend possible une telle analyse, ainsi que le prétend Foucault, c’est qu’aujourd'hui, peut-être, une nouvelle relation du médecin à son malade s'est instaurée, permettant d’apercevoir pour elle-même l’ancienne relation dans son fonctionnement particulier. Cela dit, le discours sur la naissance de la clinique ne s’appuie en aucune façon [193] sur la conscience actuelle de la pratique médicale, pas plus d'ailleurs quelle se fonde sur la conscience passée des cliniciens eux-mêmes : L'histoire de la folie à l'âge classique nous avait déjà enseigné que l'archéologie de la psychopathologie ne saurait s'appuyer sur ce que les psychiatres ont dit eux-mêmes sur leur propre pratique, car c’est là un discours qui répercute les transformations plutôt qu’il ne les initie. Il en va de même pour le discours de l’humanisme médical : c’est encore une fois un discours qui, quand il se produit, ne connaît pas ses conditions historiques de possibilité et, surtout, ne permet jamais qu'on les y reconnaisse.

Le propos de Foucault n'est, dès lors, jamais de faire « l'inventaire thématique » de l’idée de clinique, car ce n’est pas ce qui s’est dit de et/ou sur la clinique qui l’intéresse, mais ce qui, au détour du dix-huitième siècle, a fait que la clinique a produit une modification du savoir médical. Plutôt que d’une « rencontre » ou d’un « affrontement » ou d’un « contrat » entre médecin et malade, il faut plutôt parler de cette nouvelle distribution des éléments discrets de l'espace corporel (par exemple : on isole le tissu) : il faut parler aussi de cette réorganisation des éléments constitutifs du phénomène pathologique qui fait, par exemple, que l'on parvient à donner l'équation des signes qui font qu'un cas est pathologique par rapport à une norme standard ; il faut comprendre le mécanisme fondamental par lequel on en vient à articuler la maladie sur le corps : alors qu’avant on recherchait des entités morbides générales regroupables selon un ensemble de symptômes en une figure logique, la maladie en soi, dorénavant c’est le corps, tel et tel corps, qui se trouve atteint de maladie — la maladie acquiert une spatialité en se donnant un corps ; il faut, enfin, rendre compte du fait que l’on passe de la question « qu’avez-vous ? » à la question « où avez-vous mal ? », question qui inaugure la possibilité même d’un « langage sur la maladie ».

La médecine, idéal scientifique, idéal politique

Certes, Foucault démonte bien le mécanisme historique par lequel la pratique médicale s’est donné des objets : comment la folie s'est donnée, à un moment précis de notre histoire, comme maladie mentale, et aussi comment le crime ou la délinquance en est venu à se donner comme maladie sociale. Mais il ne nous montre pas seulement, à bien y regarder, comment la médecine a forgé ses pratiques (ses [194] thérapies), ses institutions (le laboratoire), ses grilles de lecture (ses nosologies) : il nous dit, et en clair, que le savoir psychiatrique a produit l’Asile, que la médecine de Bichat a produit l’enceinte de l’Hôpital de la même façon que l'idéologie de Bentham a engendré la discipline de la Prison. L’Hôpital général est davantage prison qu’hôpital : et, pourrait-on dire, davantage ménagerie que prison puisqu’on y montre des fous. L’Asile, en quelque sorte, c’est le début des « freak-shows » !

Dans la mesure où la médecine clinique est devenue la science de la normalité des corps, tout comme la psychopathologie ou la psychiatrie est devenue la science de la normalité des esprits, elle fonctionne selon le même modèle que le discours sur le crime, la criminologie, et peut prendre place au cœur de la pratique carcérale : la peine de prison que l’on inflige au délinquant a, elle aussi, pour objectif de guérir. L'avènement de la médecine anatomoclinique, et nous allons nous en rendre compte de mieux en mieux dans le futur, coïncide avec l’instauration de la pratique généralisée de l’intervention normalisatrice : et le concept de normalisation est de ressort politique. Non pas que les médecins travaillent pour les gens de pouvoir, à leur solde, pour leur profit. La thèse de Foucault est à la fois plus subtile, plus radicale et aussi plus difficile à discerner clairement : il s’agit de voir, en quelque sorte, que les hommes en blanc sont des hommes de pouvoir, qu’ils exercent le pouvoir dans et par leur savoir-faire.

On peut, en effet, considérer que, sur le plan méthodologique, ce que l’archéologie du savoir a produit de plus fort et de plus original est sans doute une nouvelle façon de penser les rapports du scientifique et du politique, du Savoir et du Pouvoir. Alors que le matérialisme historique et la sociologie de la connaissance depuis Mannheim ont élaboré une façon d’approcher cette question basée sur un modèle de causalité linéaire, faisant du savoir ou bien le reflet des enjeux du pouvoir, donc de la lutte de classes, ou bien son effet secondaire, Foucault rejette toute conception mécaniste de la formation du savoir : savoir et pouvoir ne sont pas séparables et forment un ensemble qui se tient. Il n’y a ni relation de causalité ni relation d’analogie entre l’idée médicale de solidarité organique et de communication tissulaire, et l’idée politique de rapports fonctionnels et de solidarité économique. Il n'y a pas de relation de cause à effet entre la valorisation du corps comme instrument de travail et le [195] soin tout récent porté à sa pathologie. Les deux niveaux sont ici inextricablement liés : il ne s’agit donc pas d'imaginer une sorte de correspondance biunivoque entre deux ensembles distincts, ni un rapport de fondation où l’économique ferait figure de première instance dans l’ordre de la réalité et de dernière instance dans l’ordre de l'explication ; il s'agit plutôt d'un rapport organique de renforcement réciproque. Si bien que l’analyse a raison d’affirmer, d'une part, qu’il fallut les grandes réformes hospitalières de la Révolution française pour que s’instaure le regard médical moderne, celui du clinicien, et d’autre part qu’il faut imputer à l'inachèvement de la transformation du savoir médical l’échec des Conventionnels à appliquer leur politique d’assistance.

Conclusion

Nous n’avons pas fini de nous étonner de ce que le projet d’hôpital de B. Poyet en 1786 et le projet de prison de J.-F. de Neufforge en 1780 aient la même architecture, celle-là même imaginée par Bentham. Ce philosophe et jurisconsulte anglais, avant d’être l’auteur de l’Introduction aux principes de la morale et de la législation (1789) ou du Traité des peines et des récompenses (1811) est, pour Foucault, l’auteur du Panopticon (1802). Dans ce livre se trouve imaginée la structure pénitentiaire moderne, celle qui maximise la surveillance et la substitue aux sévices corporels, si bien que surveiller devient le nouveau mode de punir.

Michel Foucault dit clairement à ceux qui veulent l'entendre qu’il n'existe pas de vagues implications politiques du savoir, et que c’est bien plutôt un tel système de pouvoir qui produit un système de savoir comme son instrument, et non comme sa représentation. Quand naît la médecine clinique, le regard médical moderne, c'est qu’apparaît pour lui-même l’espace de l’organisme, dont les conditions de possibilité historiques ont bien été la pratique de la dissection des cadavres, l’élaboration d’une symptomatologie et la fixation des catégories nosologiques, établissant une triple correspondance entre le signe apparent, le symptôme aperçu et la lésion localisée. Mais il faut dire aussi qu'au moment où naît la médecine moderne, naît la santé. Ce qui ne laisse plus personne indifférent maintenant, c’est bien que la santé publique étant née, la normalité ait été également instituée. Voilà que s’est ouverte une nouvelle période dans l’histoire des corps.

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