Professeur émérite, département de sociologie, Université de Montréal

“La maladie mentale.”

Un texte publié dans l’ouvrage sous la direction de Fernand Dumont, Simon Langlois et Yves Martin, Traité des problèmes sociaux. Chapitre 8, pages 165 à 178. Québec: Institut québécois de recherche sur la culture, 1994, 1164 pages.

Introduction

1. Maladie mentale et facteurs sociaux

1.1 La maladie mentale, un phénomène social total
1.2 Les problèmes et le sens

2. Le champ des interventions en santé mentale: une typologie générale

3. La recherche et la gestion du social

Bibliographie

INTRODUCTION

La notion de maladie mentale est une notion complexe. Inutile de chercher dans ce propos de quoi satisfaire tous ceux que cette réalité préoccupe. La caractéristique générale la plus acceptée de la maladie mentale est précisément qu'il s'agit de quelque chose qui fait problème chez un individu et que ce problème se pose en termes psychologique, psychiatrique, psychique ou mental. Au sens le plus courant et le plus tangible, la santé mentale se distingue — et s'oppose parfois — à la santé physique. Le terme d'hygiène mentale, longtemps utilisé en référence à la même «réalité» prenait aussi son sens par analogie avec l'hygiène physique. Cette «réalité» même est difficile à cerner. Quel est le dénominateur commun entre ce cas d'un patient psychiatrique et le cas d'une personne aux prises avec des difficultés psychologiques lors d'une période de chômage ou d'un divorce, entre le cas de l'adolescent expérimentant des difficultés d'adaptation socio-affective à l'école et celui où la délinquance et la violence servent à exprimer le désarroi psychologique?

Notre propos se fonde ici sur une triple distinction: entre le corps et l'esprit, entre l'individu et la société et entre la maladie et la santé. Une première distinction entre maladie physique et maladie mentale, c'est-à-dire entre corps et esprit, est elle-même socialement ou culturellement définie. Cette conception duale de la vie humaine n'est pas acceptée dans toutes les sociétés ou toutes les cultures. Pour les fins de notre propos, nous définirons la maladie mentale comme toute difficulté associée au fonctionnement mental plutôt que physique.

Dans le rapport individu-société, la maladie mentale est toujours considérée comme se rapportant à l'individu et non à la société dont il est membre. Si cette position peut sembler inéluctable pour certains, elle n'est pas ou n'a pas toujours été reconnue comme telle par tous les auteurs qui se sont penchés sur la question. Pour E. Fromm, par exemple, la notion de pathologie ou de santé caractérisait d'abord la société: les individus sont sains ou malades selon qu'ils appartiennent à une société saine ou malade. Selon R. Bastide:

Comme on le voit, lorsqu'il est affirmé que c'est la société qui est folle plus que les individus, on ne veut pas dire par là qu'il y a des troubles psychiatriques de la conscience collective; les névroses et les psychoses sont toujours individuelles. Ce qui est affirmé, c'est que la société amplifie les tendances morbides de ses membres; c'est qu'elle peut présenter des situations telles qu'elle multiplie en son sein le nombre de ses malades mentaux [1].

Nous reviendrons sur ces multiples situations qui provoquent, suscitent, amplifient la maladie mentale ou ses conséquences chez l'individu. Nous adoptons ici la position que l'individu est sain ou malade et non la société dont il est membre. On ne peut jamais considérer cependant l'individu malade en faisant abstraction de sa société. Car, dans toutes ses manifestations et sous toutes ses formes, la maladie mentale implique une brisure, une discontinuité entre l'individu et la société: que cette brisure s'exprime à travers les interactions symboliques, conscientes ou inconscientes, à travers les gestes ou les conduites de la vie quotidienne, ou à travers une expérience très privée ou très secrète d'une image de soi ou d'une identité ressentie comme insatisfaisante, chaque fois, se trouve en cause la relation individu-société — ou plus précisément la relation personne-société.

Une troisième distinction propose d'envisager la maladie mentale dans son rapport avec la santé mentale. Les prises de position de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et du ministère de la Santé du gouvernement canadien expriment bien cette distinction. En 1985, l'OMS a redéfini la santé mentale de façon à ne pas la définir par une simple absence de maladie ou de pathologie. S'inspirant à la fois des travaux de l'OMS et de l'évolution des idées aussi bien chez les spécialistes que dans l'opinion publique, le ministère de la Santé a proposé la définition suivante de la santé mentale:

La santé mentale est la capacité de l'individu, du groupe et de l'environnement d'avoir des interactions qui contribuent au bien-être subjectif, au développement et à l'emploi optimaux des capacités mentales (cognitives, affectives et relationnelles), à la réalisation de buts individuels et collectifs justes et à la création de conditions d'égalité fondamentale.

Sans que cette définition agisse comme le principe directeur de toutes les interventions en maladie/santé mentale, elle en marque dorénavant les débats, les pratiques et les recherches. À partir d'une telle distinction, s'est développé un ensemble de pratiques et de recherches visant, entre autres, la promotion de la santé (c’est-à-dire des facteurs favorisant la santé) et non seulement le traitement et la guérison des personnes souffrant de «troubles mentaux».

Cette réalité complexe et multiforme ne permet donc pas une définition consensuelle de la maladie mentale. Aucun consensus donc parmi les malades, les formulateurs de politiques, les intervenants ou encore parmi les chercheurs. Pour certains, la vraie maladie mentale relève de la pathologie lourde dont s'occupent les institutions psychiatriques. Pour certains encore, bon nombre d'autres malaises psychologiques constituent aussi des maladies mentales. Pour d'autres, enfin, ces malaises ne sont pas une maladie, mais révèlent des problèmes dont on doit tout de même se préoccuper, entre autres ceux associés à la croissance personnelle ou aux difficultés de l'existence. Correspondent à ces problèmes des corpus de connaissances ou de croyances, des types d'intervenants et d'interventions, des organismes ou des «institutions» qui reçoivent ces patients, ces clients, ces participants. Nous adopterons ici une conception large de ce secteur incluant l'ensemble des problèmes définis, dans notre société, comme relevant du champ de la santé/maladie mentale. Nous l'aborderons sous deux angles: celui de ses liens avec des facteurs sociaux et celui des interventions et des acteurs qu'elles mettent en présence.

1. MALADIE MENTALE
ET FACTEURS SOCIAUX

1.1 La maladie mentale, un phénomène social total

Devant ce phénomène de la maladie mentale qui met en cause la relation individu-société, il est une question à propos de laquelle il faut prendre position: comment définir la société? Si banale soit-elle, la question est fondamentale quand on aborde le champ de la maladie/santé mentale. Sur ce point non plus on ne retrouve ni consensus, ni unanimité. Pas plus chez les intervenants que chez les chercheurs ou chez les responsables de la formulation des politiques. Le secteur de la santé mentale n'est pas le seul lieu de réduction du social. Certains chercheurs présentent des problématiques de recherche comme si la réalité sociale se ramenait exclusivement au secteur des politiques de l'État; d'autres mettent exclusivement l'accent sur les grands systèmes d'appartenance comme les milieux socio-économiques, les communautés culturelles ou ethniques, les groupes d'âge, âgés ou jeunes; d'autres réduisent plus volontiers le champ de la santé mentale au domaine de la vie des organisations (l'école, le bureau, l'usine, la prison, l'hôpital, etc.); certains enfin explorent et discutent avant tout l'univers des relations interpersonnelles, soit des diverses formes de relations thérapeutiques, soit des relations susceptibles de provoquer, de susciter ou d'amplifier des problèmes psychologiques. Une constatation s'impose rapidement aux spécialistes de ce champ. La maladie ou la santé mentale est ce que Mauss appelait un phénomène social total: tous les éléments, toutes les dimensions, toutes les épaisseurs du social s'y retrouvent.

Les grands ensembles sociaux

Les grands ensembles culturels sont un important objet de recherche dans le secteur de la santé mentale. Certaines civilisations sont objets d'investigation: comment se présentent les problèmes de santé mentale en Inde, en Asie, en Afrique ou dans le Grand Nord canadien? Le champ d'étude peut être moins vaste mais la question demeure la même: comment se caractérise le phénomène de la maladie mentale en Haïti, au Vietnam ou en Jamaïque? Ces recherches supposent généralement des comparaisons internationales et tendent souvent à mettre en relief les caractéristiques de l'expérience de la maladie mentale dans notre propre société. Ces recherches internationales ou globales deviennent, à leur tour, fondamentales dans les recherches portant sur l'immigration ou sur les diverses communautés culturelles ou ethniques d'ici. Les connaissances acquises sur la «société d'origine» permettent une meilleure compréhension des difficultés psychologiques vécues au moment du passage de celle-ci à la «société d'accueil». L'immigration n'est toutefois pas le seul thème abordé à propos de ces groupes ethniques.

D'autres recherches posent la question de la santé mentale en termes très généraux: le capitalisme et le socialisme impliquent-ils des problématiques semblables à l'égard de la maladie mentale? Qu'en est-il des pays en voie de développement, des sociétés industrielles ou postindustrielles? À l'intérieur d'une société donnée, les recherches abordent l'impact de plusieurs grands ensembles d'appartenance comme la classe sociale, la ville et la campagne, l'âge ou le sexe. Comment la pauvreté marque-t-elle l'expérience de la maladie mentale? D'autres recherches traversent en quelque sorte ces diverses appartenances pour comprendre ou la fonction de l'opinion publique, ou l'impact de certains processus de changement ou de certains événements particuliers tels l'urbanisation, la mobilité sociale, le chômage, la guerre, un tremblement de terre ou une flambée de violence. Toujours sont explorés les liens entre la maladie mentale et certains grands ensembles sociaux d'appartenance.

Les milieux sociaux intermédiaires
ou les organisations

Toute société n'implique pas que des grands ensembles d'appartenance. La vie sociale s'organise aussi autour de cadres sociaux intermédiaires — intermédiaires entre les individus et ces grands ensembles: la famille, l'école, le milieu de travail, l'Église, la prison, le quartier ou le voisinage, le réseau d'amis. On se rend compte que tous ces milieux sociaux organisés entrent en ligne de compte et sont — au moins par hypothèse — considérés tour à tour comme causant directement ou indirectement la maladie mentale, comme proposant des solutions, soit pour guérir la maladie, soit pour contrer les conséquences négatives de la maladie.

Les groupes restreints et les relations interpersonnelles

Tous ces cadres sociaux d'appartenance impliquent également l'existence de groupes restreints et de relations interpersonnelles. Il n'y a pas que l'école, la famille, le bureau ou l'usine, mais des relations entre élèves ou entre professeurs et élèves, entre frères et soeurs ou entre parents et enfants, entre collègues ou entre patrons et employés, etc. Ici aussi les recherches sont multiformes. Prenons les parents à titre d'exemple. On se demande parfois si certaines relations parentales sont susceptibles de causer certaines difficultés psychologiques aux enfants, mais on se demande aussi en quoi ou comment les parents peuvent prévenir ou aider la maladie mentale d'un enfant. Tout comme il arrive de se demander quels sont les impacts de la maladie d'un enfant ou d'un parent sur les autres membres de la famille. Au niveau des groupes restreints et des relations interpersonnelles, le même genre de questions est posé pour les relations de travail, d'école, de voisinage, etc.

Les organisations ayant pour fonction explicite d'oeuvrer dans le secteur de la santé mentale pourraient faire partie de cette revue des facteurs sociaux associés à la maladie mentale. Ces organisations comprennent l'hôpital et ses multiples sous-structures, les diverses organisations professionnelles spécialisées dans ce secteur, les nombreuses organisations non professionnelles offrant des réponses «alternatives» au problème de la maladie mentale. Nous pourrions inclure les relations thérapeutiques elles-mêmes, car elles constituent des relations sociales au même titre que les autres. Elles sont structurées par des systèmes de normes et de valeurs. Elles impliquent des récompenses et des sanctions, etc. Nous y reviendrons à propos des interventions.

1.2 Les problèmes et le sens

Si la recherche en santé mentale consistait exclusivement à établir des relations directes et univoques entre une maladie mentale et tel ou tel facteur social, l'entreprise serait relativement aisée. La réalité de la maladie mentale et la réalité de la recherche dans ce secteur sont beaucoup plus complexes. Les recherches dans ce domaine nous amènent à conclure que la maladie mentale ne peut être réduite à un seul facteur et nécessite une approche multidimensionnelle. On sait déjà que les facteurs sociaux sont rarement les seuls en cause dans les cas de pathologies graves comme la psychose ou la schizophrénie. De plus, vouloir tenir compte des facteurs sociaux dans l'étude de la maladie mentale, c'est accepter l'étude du complexe, de l'indirect et de la médiatisation. Cela s'avère vrai en recherche où la description et l'explication viennent aider à circonscrire des «populations à risque», c'est-à-dire des populations où le risque de souffrir de telle ou telle maladie mentale est plus élevé. Mais, par ailleurs, quand il s'agit d'expliquer le pourquoi et le comment de la maladie mentale d'un individu donné, il faut plutôt avoir recours à une approche clinique individuelle qui, elle, permet mieux l'intégration des facteurs sociaux entre eux, et leur intégration à des facteurs biologiques, génétiques, physico-chimiques, etc.

L'identification d'un problème

Comment en arrive-t-on à identifier un problème comme la maladie mentale? Prenons l'agoraphobie. Ce symptôme ou ce type de comportement (par exemple, ne pas pouvoir sortir de chez soi pour aller au marché et acheter de la nourriture) peut se retrouver dans toute société. Il ne sera vraisemblablement pas considéré comme «maladie mentale» si ne se pose aucun problème d'intégration sociale ou de fonctionnement «normal». Certes, un psychiatre ou un psychologue utilisant des indicateurs et des normes standardisés pourra identifier le symptôme. Mais ce symptôme sera défini ou non comme problème selon le degré ou la forme de souffrance ressentie, selon aussi — les deux étant liés — les difficultés d'intégration ou d'adaptation sociale expérimentées. La «maladie» de cette personne peut être fonction du fait qu'elle habite avec une famille étendue où quelqu'un s'offre à aller au marché pour elle, ou du fait qu'elle habite seule au huitième étage d'une maison située dans un quartier populeux d'une grande ville.

La mise en rapport d'une maladie mentale comme l'agoraphobie et des facteurs sociaux implique donc une première distinction entre le symptôme lui-même et ses conséquences psychosociales, conséquences pour la personne concernée, mais conséquences sociales et pour l'entourage immédiat (par exemple, la famille) et pour l'entourage plus étendu (le service de transport en commun, par exemple). Que signifie alors faire de la recherche sur les facteurs sociaux d'une maladie comme l'agoraphobie? Cela signifie d'abord se demander si la société peut causer — directement ou non — ce genre de symptôme. Une première démarche, assez classique, consiste à se demander si les personnes souffrant d'agoraphobie se retrouvent plus souvent dans telle ou telle catégorie sociale ou dans tel ou tel milieu organisationnel, etc. Une seconde consiste à chercher en quoi tel milieu social peut susciter, provoquer, favoriser, la mise en acte d'un tel symptôme. Par ailleurs, les recherches concernent très souvent les conséquences du symptôme. Sont-elles les mêmes quand on est homme ou femme? Quand on est jeune ou vieux? Quand on est riche ou pauvre? Quand on est intégré dans un milieu social stable ou récemment immigré au pays? Au Québec comme ailleurs, une partie importante des recherches sur la maladie mentale porte sur les liens entre des facteurs sociaux, d'une part, et les problèmes définis en termes de symptômes ou de leurs conséquences, d'autre part.

Le sens donné au problème

Le seul fait de recourir à la notion de problème pour décrire certains gestes, certaines réactions personnelles, certaines façons de penser ou de parler, suppose une production de sens. En elle-même cette dimension recouvre plusieurs «réalités» et devient relativement autonome. Comment explique-t-on le problème et ses conséquences? Au-delà ou en deçà des centaines de schémas conceptuels ou théoriques proposés pour rendre compte de la maladie mentale, on retrouve six grands modèles théoriques. D'abord, le modèle biomédical qui suppose que la maladie mentale — tout comme la maladie physique — s'explique par des processus physiques ou physiologiques. Un deuxième s'appuie sur une perspective holistique selon laquelle les dichotomies corps-esprit, conscient-inconscient, sentiment-idée, affectif- rationnel décrivent mal l'expérience de la maladie mentale. Selon cette approche, la personne réagit comme un tout. Il ne pourrait ici exister une maladie mentale à côté d'une maladie physique. Ce dernier modèle a donné lieu à plusieurs formulations différentes. Certaines approches médicales des malaises psychosomatiques se rapprochent d'une perspective holistique. Plusieurs intervenants en santé mentale s'inspirent également de cette approche. Trois autres modèles plus exclusivement psychologiques coexistent dans le champ de la santé mentale et proposent, chacun à sa façon, de donner du sens à certains symptômes. D'abord, le modèle psychanalytique qui se fonde avant tout sur les processus inconscients de la personnalité. Puis, le behaviorisme et la perspective cognitiviste, à laquelle on l'associe de plus en plus, mettent en cause les processus conscients et rationnels et considèrent que les problèmes de santé mentale résultent d'un apprentissage cognitif et comportemental inadéquat. Enfin, le modèle de psychologie humaniste met l'accent sur l'expérientiel ou le vécu, et sur le sens que la personne donne à son expérience. Que ce soit au nom de l'image de soi, de la Gestalt, de l'univers des émotions ou des sentiments, ce dernier modèle aborde les problèmes ou les malaises psychologiques en termes d'écart entre le vécu et sa représentation. Ce dernier modèle se rapproche, de plusieurs façons, du modèle de médecine holistique. De la vieille notion d'expérience organismique de Carl Rogers aux multiples approches corporelles des médecines alternatives, on se rapproche, en fait, d'une perspective holistique. Enfin, un sixième modèle prend le contre-pied des précédents et met l'accent sur l'environnement comme facteur explicatif de la maladie mentale. Le terme le plus nouveau pour décrire ce modèle est celui d'écologique. Encore faut-il prendre ce terme dans son acception la plus large et y englober toutes les formes d'environnement, soit l'univers physique et social. Ce modèle écologique intègre et dépasse, en quelque sorte, le modèle systémique qui, lui, se limite généralement à tenir compte du milieu social restreint.

Nous voici donc en présence d'un modèle biologique (ou biomédical), d'un modèle de médecine holistique, de trois modèles psychologiques et d'un modèle écologique. Le champ théorique est cependant plus complexe. Au nom à la fois d'un certain pragmatisme et d'un souci d'interdisciplinarité, s'est développé le modèle bio-psycho-social selon lequel la maladie mentale ne peut se comprendre qu'en référence à ces trois champs d'expertise ou de connaissance. Les modèles biomédicaux et psychologiques, par ailleurs, ne sont jamais aussi étrangers aux dimensions sociales qu'ils ne le semblent. Certaines recherches récentes ont démontré l'intégration des dimensions sociales aux connaissances théoriques et pratiques en maladie/santé mentale. Psychiatres, psychologues et autres intervenants, voulant donner du sens à la maladie mentale, se réfèrent évidemment à leurs modèles prédominants, mais se réfèrent aussi à une sociologie implicite. Bon nombre d'analyses de cas et de rapports de recherche, expliquant la maladie mentale par un schéma théorique, psychologique ou psychiatrique, doivent être relus en fonction de cette sociologie implicite.

Que signifie donc, dans ce contexte théorique, la recherche des facteurs sociaux de la maladie mentale? Cela consiste d'abord à vérifier l'impact du social. Mais les facteurs sociaux influencent aussi les modèles théoriques ou sous-jacents à la pratique. En d'autres termes, la société n'influence pas seulement le symptôme, mais le sens que l'on donne à ce dernier. Pourquoi tel groupe social favorise-t-il tel modèle plutôt que tel autre? Quel modèle implique le plus de prestige, de pouvoir, d'avantages financiers? Y a-t-il un modèle qui tient mieux compte de la situation ou de l'expérience des femmes qu'un autre? Y a-t-il un modèle explicatif qui soit plus acceptable qu'un autre aux organismes patronaux ou syndicaux, quand vient le temps de rendre compte des problèmes de santé et de sécurité (mentale) au travail? Y a-t-il des modèles qui soient moins compatibles ou incompatibles avec certaines croyances ou certaines institutions religieuses (on sait que l'Église catholique s'est longtemps opposée à la psychanalyse, par exemple)? Proposer du sens à l'expérience de la maladie mentale, comme on le voit, est loin de relever des seules institutions spécialisées dans ce secteur.

2. LE CHAMP DES INTERVENTIONS
EN SANTÉ MENTALE:
UNE TYPOLOGIE GÉNÉRALE

Le champ des interventions en santé mentale est fort complexe et mouvant. Les divers modèles théoriques auxquels nous avons fait référence plus haut mènent déjà à plusieurs modes d'intervention qui se distinguent — souvent en s'opposant — les uns des autres. On retrouve aussi une grande diversité à l'intérieur même de chacun de ces modèles. Mais les lavoirs théoriques ne constituent qu'un des axes qui traversent le champ des interventions. La même approche théorique peut donner lieu à des interventions différentes selon le type d'institution, selon les affiliations sociales ou professionnelles des intervenants, selon les particularités des groupes sociaux auxquels ces intervenants s'adressent. Cette diversité ou cette complexité s'exprime aussi à travers la façon de définir les objectifs des interventions. Vise-t-on à soigner et guérir, à aider et soulager, à prévenir et faire la promotion de certaines informations ou de certaines valeurs pertinentes à la santé mentale? Veut-on s'attaquer aux symptômes définis en termes psychologiques ou psychiatriques ou à des aspects sociaux liés à l'expérience de la maladie mentale comme la marginalisation, la solitude, etc.? L'intervention en santé mentale doit être envisagée, enfin, comme processus incluant plusieurs dimensions. Nous proposons ici une première typologie générale.

Nous pouvons nous représenter le champ des interventions en santé mentale par un ensemble de cercles concentriques dont le centre est la pratique hospitalière en psychiatrie [2].  C'est dans les grands hôpitaux psychiatriques ou dans les départements psychiatriques d'hôpitaux généraux qu'on retrouve les patients qui souffrent des troubles mentaux les plus graves. Ils sont diagnostiqués comme psychotiques ou schizophrènes, par exemple, et sont en perte d'autonomie importante, parce qu'en période de crise, ou que leur état chronique nécessite des soins prolongés et spécifiques. Cette pratique se consacre à une clientèle qualifiée de «lourde». Cette image de <<lourdeur» caractérise probablement aussi très bien l'expérience de la maladie mentale telle qu'elle est perçue par l'entourage immédiat de ces patients. Le grand hôpital psychiatrique — l'asile d'autrefois — et la psychiatrie qui se consacre à la jolie servent encore aujourd'hui de point de référence à la très grande majorité des intervenants. Quand ceux-ci veulent définir et situer leur propre pratique, c'est à ce noyau dur de la psychiatrie qu'ils se comparent.

Dans un second cercle, à proximité du premier, se situent toutes les interventions de courte durée ou ponctuelles, rattachées, directement ou non, à des services hospitaliers. Ces structures intermédiaires ont pour caractéristique de se situer entre l'hôpital ou le département interne, d'une part, et la vie dans la communauté, d'autre part. Ces interventions vont de la consultation externe, aux centres de jour ou de soir, aux centres d'accueil, à diverses formules de maisons de transition. Les personnes qui fréquentent ces services peuvent faire l'expérience de difficultés graves, mais leurs symptômes n'ont pas pour conséquence d'empêcher un fonctionnement relativement <<normal» dans leur milieu social habituel ou dans un autre milieu communautaire. Le trait commun à toutes ces interventions, c'est de relever du milieu hospitalier et/ou médical, tout en se réalisant à l'extérieur du lieu même de l'hôpital.

Un troisième cercle inclut d'autres interventions relevant également du réseau public. Il peut certes s'y trouver des interventions médicales comme dans les centres locaux de services communautaires (CLSC) mais, en général, l'approche utilisée évite le plus possible la médicalisation des problèmes. On peut y retrouver des personnes souffrant de problèmes mentaux relativement sévères, mais on retrouve aussi beaucoup de personnes faisant l'expérience de problèmes de vie liés à des situations sociales difficiles (pauvreté, chômage, criminalité, conflit conjugal, etc.). Une caractéristique de ce troisième niveau d'intervention est son insertion dans un milieu social non médical. Il s'agit parfois d'une insertion dans une communauté ou une collectivité comme le quartier ou la région ou encore dans d'autres types de milieux organisationnels tels qu'une usine, une maison d'enseignement, etc.

Un quatrième cercle inclut les interventions qui se réalisent dans le système privé plutôt que public. Les intervenants sont aussi des professionnels, mais le lieu de pratique est différent. Un grand nombre de psychologues et de psychothérapeutes se retrouvent dans ce type de pratique mais ils ne sont pas les seuls. Il arrive souvent à des psychiatres d'avoir aussi une pratique privée. La clientèle de ce type d'interventions peut souffrir de troubles mentaux plus ou moins sévères ou de simples «problèmes d'existence», mais, dans tous les cas, cette clientèle est plus autonome au sens clinique du terme et en mesure de jouir d'une certaine intégration sociale. En comparaison aux trois types précédents, on reconnaît rarement à cette pratique le statut d'institution. Dans une perspective sociologique cependant, le bureau privé de consultation constitue également une institution ayant ses normes, ses valeurs, ses traditions et son mode de financement.

Le cinquième cercle nous mène aux pratiques alternatives d'intervention, des pratiques se distinguant des types précédents et, souvent, s'y opposant explicitement. Nous distinguons trois sous-types de telles pratiques alternatives. Il y a d'abord les pratiques qui se posent comme une alternative à l'institution psychiatrique. La plupart du temps, les responsables sont des non-professionnels. Les divers groupes d'entraide, formés par des personnes qui ont été des patients psychiatriques, constituent un bon exemple de ce type d'intervention. Les services offerts dans le cadre de ces pratiques alternatives prennent plusieurs formes. L'une des fonctions toujours présentes est celle d'offrir un encadrement social, un lieu de rencontre et même parfois un lieu de vie commune. Par définition comme par volonté politique, ces interventions s'exercent au sein de la communauté et ne relèvent pas directement du réseau formel des institutions psychiatriques. Ces structures alternatives se distinguent des structures intermédiaires que nous avons déjà présentées, même si plusieurs professionnels de ces structures intermédiaires partagent les mêmes perspectives communautaires: en ce sens, ces derniers sont des professionnels de la déprofessionnalisation. Mais, dans le champ des interventions en santé mentale, il est indispensable de distinguer entre structures intermédiaires et pratiques alternatives. Par ailleurs, la volonté explicite de s'opposer aux institutions psychiatriques ne signifie pas que ces alternatives soient étrangères aux processus d'institutionnalisation. Nous sommes de fait en présence d'une forme alternative d'institutionnalisation.

Un second sous-type d'intervention alternative inclut toute une gamme d'interventions qui, elles-mêmes, ne se considèrent pas nécessairement dans le champ de la santé mentale, mais qui n'offrent pas moins des services à des personnes en quête d'une aide de type thérapeutique. Ainsi, des personnes fréquentent certains organismes religieux pour y trouver une telle aide. Indépendamment de l'adhésion aux normes ou aux croyances de ces organismes — ou peut-être même à travers cette adhésion — certaines personnes y retrouvent une autre forme alternative d'intervention en santé mentale. Ce peut être une association de parents rattachée à l'Église catholique et dont les activités sont centrées à la fois sur des préoccupations religieuses et sur les préoccupations de croissance personnelle de ses membres (la croissance personnelle fait ici référence à tout un courant de la psychologie humaniste). Un autre exemple est celui de la personne qui adhère à un organisme religieux qui offre, en même temps, la possibilité de réduire le stress ou l'anxiété par la pratique de la méditation. Ce ne sont là que deux exemples de pratiques qui, du point de vue de certaines personnes tout au moins, constituent des formes alternatives de réponses à des problèmes de santé mentale. Dans ce contexte particulier, la santé mentale est souvent définie en termes de qualité de la vie psychologique et les interventions ne constituent pas ici une alternative aux institutions psychiatriques du premier type. Il y a tout de même un grand nombre d'organismes qui se situent ainsi à la périphérie du champ des interventions en santé mentale.

Enfin, un troisième sous-type alternatif se développe de plus en plus dans le cadre des médecines alternatives et de diverses approches corporelles qui se fondent sur une perspective holistique. Dans une telle perspective holistique, les problèmes ne sont pas nécessairement définis en termes de santé mentale — par opposition à santé physique — mais il arrive souvent d'y trouver une réponse à des difficultés qui, dans un autre contexte, seraient définies en termes de maladie ou de santé mentale. D'inclure ici les interventions de médecines alternatives ne suppose pas que tous les praticiens accordent une égale importance aux dimensions psychologiques de leur travail. Déjà, le fait de ne pas distinguer entre le corps et l'esprit, entre les troubles physiques et les troubles mentaux, constitue une alternative radicale aux interventions plus habituelles en santé mentale.

Pour être exhaustif, il faudrait, dans ces cercles concentriques, situer quelque part les interventions des médecins omnipraticiens. D'une part, la consultation psychothérapeutique fait partie des actes médicaux qu'ils peuvent poser. D'autre part, tout comme dans le cas des médecines alternatives — mais pour des raisons différentes —, les omnipraticiens ont régulièrement à affronter des problèmes qui sont ou pourraient être définis en termes de maladie ou de santé mentale.

Cette typologie — et sa représentation dans des cercles concentriques — ne se veut pas une théorie du champ des interventions ou du champ de la santé mentale, mais un simple outil descriptif. Sa valeur heuristique vient surtout de ce qu'elle fait apparaître l'étendue et la complexité du champ. Étendue et complexité qui résultent de toute une série de dimensions que nous avons évoquées jusqu'ici. Chaque intervention résulte en effet de l'interaction entre plusieurs de ces dimensions:

— les types de problèmes;

— la finalité des interventions;

— les grands modèles d'analyse et d'intervention;

— les grands cadres théoriques;

— l'encadrement professionnel ou non-professionnel;

— les milieux organisationnels ou institutionnels;

— les grands ensembles sociaux ou les catégories sociales d'appartenance.

La complexité du champ de la maladie mentale vient donc de l'interaction entre toutes ses dimensions. Au-delà de celles-ci se profilent également les diverses façons de se situer à l'égard du rapport entre corps et esprit, entre individu et société et entre maladie et santé. Quoi qu'il en soit, c'est cette même complexité qu'on retrouve dans le champ des recherches et dans celui de la gestion socio-politique de ces problèmes de maladie/santé mentale.

3. LA RECHERCHE
ET LA GESTION DU SOCIAL

Qu'en est-il des recherches dans le domaine de la maladie/santé mentale? Toutes les dimensions que nous avons évoquées jusqu'ici constituent des objets de recherche. Par ailleurs, nous nous trouvons devant un très large éventail de perspectives méthodologiques et épistémologiques. À côté des recherches de type expérimental sur les causes de la maladie, on retrouve des recherches qui, dans une perspective compréhensive ou interprétative, cherchent à comprendre les différents sens donnés à la maladie et aux symptômes ou, plus exactement, en quoi, comment et par qui certains comportements ou certaines expériences sont définis comme problématiques. Les systèmes de classification des recherches de ce secteur sont donc nombreux. Nous proposons un regroupement — à la fois arbitraire et empirique — de quatre grands types de recherche.

Un premier type de recherche adopte l'approche causale. Dans cette perspective, la maladie mentale est considérée selon la séquence suivante: cause — traitement  — conséquence du traitement (ou efficacité). Dans ce premier type, on retrouve les recherches épidémiologiques et celles basées sur une méthodologie expérimentale ou une méthodologie clinique pour mesurer l'efficacité du traitement. C'est évidemment là le modèle suivi dans les autres secteurs de la recherche médicale. Les symptômes psychologiques ou psychiatriques définissent alors la maladie et la disparition, ou la persistance, de ces symptômes mesure l'efficacité du traitement. Ce type de recherche suppose que la maladie mentale peut être maîtrisée et que le critère d'efficacité est la guérison. On retrouve dans cette catégorie des recherches en pharmacologie, en biologie, en psychologie, en psychiatrie, en sociologie et en anthropologie médicale et faisant appel à une multitude de cadres théoriques pas toujours faciles à situer dans un projet intégrateur. Malgré les difficultés inhérentes à l'interdisciplinarité ou à la multidisciplinarité, la tendance la plus nouvelle, dans le champ de la santé mentale, est de comprendre l'interaction entre les divers facteurs qui semblent être en cause. Cela n'empêche pas la plupart des recherches d'être monodisciplinaires, de considérer souvent un seul facteur à la fois et, plus souvent encore, d'être en quête d'un facteur unique. Malgré l'intensité des débats autour du modèle bio-psycho-social, les recherches continuent donc d'être fortement polarisées autour de la distinction culture-nature. D'un côté les facteurs psychosociaux ou culturels et, de l'autre, les facteurs biologiques ou génétiques. De ce point de vue, la recherche en santé mentale est fortement tributaire des autres secteurs de recherche où une telle polarisation est toujours présente.

Si, par ailleurs, l'objectif du traitement n'est pas seulement la guérison mais le soin, l'aide ou le soulagement qu'on peut offrir à une personne qui souffre de problèmes psychologiques ou psychiatriques, les recherches portent plus souvent sur les conséquences que sur les causes de la maladie mentale. Dans cette perspective, le modèle bio-psycho-social devient le plus opérant. On tente alors de comprendre comment un ensemble de facteurs interviennent pour accroître le bien-être de la personne, en diminuant la «lourdeur» de certains symptômes, en améliorant la qualité de la vie et en favorisant une forme ou une autre de réinsertion sociale. Même si ces recherches visent, en dernière analyse, à comprendre ou à prévoir l'efficacité des interventions, elles se réfèrent à des définitions fort différentes de la notion générale d'efficacité.

Les recherches de ces deux premiers types abordent, la plupart du temps, des problèmes «lourds» pour les intervenants, pour les individus, pour le milieu social immédiat et la société dans son ensemble. Les recherches portent aussi sur plusieurs autres secteurs du champ de la maladie/santé mentale. Certaines portent sur des malaises définis ou perçus comme moins graves ne nécessitant pas une hospitalisation ou vécus sous un mode plus secret, plus privé. D'autres portent sur des problèmes qui ne se laissent pas circonscrire par la distinction entre maladie mentale — maladie physique, mais plutôt par une conception holistique de la maladie, du traitement et de la prévention. D'autres recherches portent sur des problèmes existentiels liés à certains événements ou certaines situations particulières. D'autres, enfin, portent sur des malaises qui, indépendamment de leur degré de gravité, sont interprétés dans un contexte philosophique, religieux ou spiritualiste particulier. Parfois, ces études suivent les canons habituels de la démarche scientifique. C'est le cas de beaucoup de recherches qui s'effectuent dans les milieux universitaires. Parfois il s'agit de recherches qui, à l'instar des pratiques thérapeutiques étudiées. adoptent des démarches alternatives. Même si la profusion, la diversité et l'hétérogénéité de ces travaux rendent leur compte rendu difficile dans le cadre de cet essai, il faut en reconnaître l'importance. Une importance d'autant plus grande et significative que, tout au moins dans le secteur de la santé mentale, les savoirs alternatifs sont souvent repris — en termes plus savants — par les savoirs officiels, jouissant d'une légitimité plus formelle. Le principal caractère de ce troisième type de recherches est donc de se situer hors de l'univers de la psychiatrie.

Aucune recherche en santé mentale ne fait entièrement abstraction des processus d'intervention et de la mesure de leur efficacité. D'autres recherches portent d'abord sur les dimensions organisationnelles des services et des interventions. Les questions posées touchent autant les fonctions des diverses institutions de pratique: hôpital psychiatrique, hôpital général, hôpital de jour, groupe d'entraide, centre d'hébergement, clinique privée, etc., que les liens entre services offerts et processus de professionnalisation, que l'apport spécifique des diverses institutions de formation. D'autres recherches traitent de l'accessibilité de ces services. La question est posée pour les pauvres et les riches, les jeunes et les personnes âgées, les membres de différentes communautés culturelles ou ethniques, les populations urbaines et rurales, etc. Même si l'objectif ultime de ces recherches vise la qualité des services et le bien-être des individus concernés, elles reposent fondamentalement sur des indicateurs administratifs comme le nombre de lits consacrés à la maladie mentale, le temps moyen consacré au traitement, la durée moyenne de l'utilisation des ressources, les coûts par journée d'hospitalisation ou de maintien à domicile, etc. Ce quatrième type de recherches mène finalement à une problématique de gestion sociale.

Pourtant, au-delà de la gestion ou de l'organisation des services dont il faut comprendre, prévoir et contrôler le fonctionnement, se posent des problèmes plus globaux. Quel est le rôle de l'État dans ce secteur et quelle place faut-il accorder à l'émergence de nouveaux acteurs sociaux? Comment, à travers l'expérience de la maladie mentale — et des pratiques qui y correspondent — se posent les grands problèmes existentiels comme le sens de la vie, de la mort, de la souffrance? Jusqu'à quel point l'évolution des conceptions à l'égard de la maladie et de la santé mentale n'est-elle pas un révélateur de transformations beaucoup plus globales à venir, en particulier des transformations dans le rapport individu-société ? Dans une problématique générale des problèmes sociaux, est-il vraiment possible de dissocier le secteur de la santé mentale des autres grands secteurs de la vie ? Déjà, ce genre de questions sont objets de débats et d'analyse. Les futurs travaux dans ce secteur leur accorderont une plus grande importance encore.

La recherche devra tenir compte de la complexité de cette gestion du social. Complexité qui vient de plusieurs sources. Il s'agit d'abord d'une gestion de l'incertitude: incertitude à propos des questions touchant la qualité de la vie, mais incertitude aussi quant aux causes de la maladie mentale. Une gestion aussi de la souffrance qui, en elle-même, se présente sous de multiples visages: une souffrance vécue par des personnes, objectivée par la science, idéologisée par le politique et le religieux, une souffrance aussi administrée ou administrable. Une gestion de problèmes, d'une part, sans cesse exacerbés par d'autres enjeux sociaux tels le vieillissement, le sida, l'immigration, etc. et, d'autre part, pas facilement isolables les uns des autres parce qu'on peut être tout à la fois une femme déprimée, pauvre, sans emploi et chef d'une famille monoparentale.

Depuis près de cinquante ans, ce sont souvent les conceptions et les pratiques dans ce secteur qui auront servi de moteur au changement social. Certains analystes y voient l'expression dangereuse d'une psychologisation ou de la psychiatrisation de la société. D'autres y voient l'expression d'une modernité qui ne tend plus à occulter les processus d'identité personnelle. Mieux qu'hier et que maintenant, les futures recherches devront replacer le champ de la maladie/santé mentale dans le contexte plus large du changement social.

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